Использование сенсорной терапии и других немедикаментозных методов лечения в нейрореабилитации детей и взрослых (В.И. Доценко, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва)

В современной нейрореабилитации – как детей и подростков, так и взрослых – большая роль отводится использованию безмедикаментозных методов восстановительного лечения. В том случае, если предъявляемое организму лечебное воздействие адресовано конкретной группе рецепторов и несёт модально специфическую для этих рецепторов информацию, следует говорить о проведении пациентам т.н. «сенсорной терапии». 
Методы сенсорной терапии основаны на рефлекторном принципе и предполагают приложение к различным афферентным входам пациента преформированных факторов, среди которых предпочтение отдается экологически безопасным, не чужеродным, встречающимся и в живой природе воздействиям. 
Анализ литературы, посвящённой восстановительному лечению заболеваний с преимущественно двигательными и психоречевыми расстройствами, демонстрирует положительные результаты некоторых методов сенсорной терапии, не имеющих прямого отношения к коррекции указанных нарушений. Например, методы цветотерапии, импульсной засветки рецепторов сетчатки в клиниках профессоров И.А. Скворцова, Т.П. Тетериной с успехом используются в лечении некоторых неврологических заболеваний, в частности, детского церебрального паралича. Приведенные сведения становятся объяснимыми с позиций значимой роли в патогенезе любого заболевания сенсорной депривации ведущих для человека и других высших животных модальностей – вестибулярной, проприоцептивной, зрительной. Известны наблюдения над новорождёнными лосятами, когда непродолжительная зрительная депривация, осуществлённая в критический для новорождённого животного период становления опоры на ноги и соотнесения своего тела с гравитационной вертикалью, надолго задерживала формирование выпрямительных реакций и других необходимых лосёнку двигательно-координаторных навыков (Е.М. Богомолова, Ю.А. Курочкин, 1987). 
В настоящем сообщении будут описаны некоторые терапевтические подходы в восстановительном лечении преимущественно детей и подростков, а также и взрослых, основанные на стимуляции специфических для двигательных функций сенсорных входов – вестибулярного и проприоцептивного.

Вестибулотерапия, или пассивная вестибулярная тренировка, предусматривает стимуляцию рецепторов полукружных каналов специфическим для этих рецепторов раздражителем – механической энергией угловых ускорений во время вращения пациента на специальных ротационных стендах. До недавнего времени широкое внедрение этого достаточно эффективного метода сенсорной терапии сдерживало отсутствие на российском рынке ротационных установок (электровращающихся кресел), не менее остро необходимых и для исследования вестибулярной функции в условиях вращательных тестов. В настоящее время первое отечественное устройство для вестибулодиагностики и вестибулотерапии – Ротационный компьютерный стенд «Гармония» – готово к внедрению в профильные клиники. 
В патогенезе двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом одно из ведущих мест отводится дисбалансу рефлекторной активности более древних в онтофилогенезе отолитовых органов (тонические феномены скелетной и глазодвигательной мускулатуры; в варианте заболевания – своевременно нередуцированный лабиринтный тонический рефлекс) и более молодых полукружных каналов, обеспечивающих формирование установочных и статокинетических реакций. Проведение вестибулотерапии стимулирует жизненно важные для возрастного двигательного развития организма реакции полукружных каналов, которые по реципрокному принципу способствуют снижению интенсивности приобретших патогенетическое значение тонических реакций отолитовых органов (К.А. Семёнова, В.И. Доценко, 1988). 
Функциональная программируемая электростимуляция мышц (ФПЭС), осуществляемая во время локомоции или любых других циклических, стереотипных двигательных актов (бега, занятий на велотренажёре или беговой дорожке, при имитирующих греблю движениях верхних конечностей), также относится к обширному классу методов сенсорной терапии. Несмотря на то, что апплицируемая на организм импульсная электростимуляция мышцы или нерва в естественной среде жизнеобитания человека не встречается, никакие негативные эффекты перестроек деятельности ЦНС или срыв адаптивных реак-ций организма, как правило, не возникают. Данное положение становится объяснимым с учётом значимой патогенетической целесообразности ФПЭС, которая моделирует выработанную в эволюции пространственно-временную организацию мышечной активности и движения в целом.

Применяемая в клинической и спортивной реабилитологии традиционная стимуляционная техника (в условиях неподвижного положения пациента или спортсмена) при своём воздействии на нервно-мышечную систему базируется исключительно на принципе использования силовых характеристик электрического тока. Указанное воздействие, безусловно, полезно, так как оно улучшает метаболизм мышечной ткани и усиливает её кровообращение, способствует увеличению мышечной массы и оптимальному осуществлению сократительной деятельности мышцы и её последующего расслабления. То есть лечебный эффект реализуется преимущественно на уровне периферического нейромоторного аппарата. В то же время электростимуляция покоя демонстрирует явные методические и физиологические ограничения: протекает в условиях, далёких от реальных условий функционирования мышц; не связанная с координацией двигательного акта, она не может, соответственно, влиять ни на коррекцию, ни на выработку нового двигательного стереотипа (А.С. Витензон, 1981; 1982). 
В отличие от традиционной электромиостимуляции покоя, восстановительное лечение у больных с двигательными нарушениями методом ФПЭС, как указывалось выше, моделирует выработанную в эволюции пространственно-временную организацию мышечной активности. Данная особенность метода является предпосылкой формирования и закрепления физиологичных паттернов движений даже не на уровне спинального генератора локомоций, а на более высоких уровнях ЦНС – в стволовых и полушарных мозговых структурах управления двигательной деятельностью и обусловливает стойкость достигнутых перестроек. 
Клиническая и нейрофизиологическая сущность метода ФПЭС заключается в точном временном соответствии программ искусственного (посредством электростимуляции) и естественного (при попытке произвольного усилия) возбуждения мышцы в двигательных актах человека (А.С. Витензон, 2000). Иными словами, электростимуляция мышцы во время локомоции происходит в точном соответствии с естественным возбуждением и сокращением мышц на протяжении двигательного акта. 
По образному выражению профессора А.С. Витензона (2003), впервые разработан метод восстановительного лечения, удачно совмещающий в себе свойства трёх глобальных стратегий клинической реабилитологии – лечебной физкультуры (кинезитерапии), аппаратной физиотерапии и функционального ортезирования. 
В России успехи развития ФПЭС, в отличие от исследований, проводимых в зарубежных лечебных центрах, обусловлены глубоким и приоритетным для российской школы изучением функциональных основ достигаемых в ходе лечения перестроек деятельности ЦНС.

Помимо восстановления нарушенной биомеханики ходьбы, при использовании ФПЭС, как было отмечено выше, решается и задача нормализации работы локомоторных центров на всех вертикальных уровнях регуляции двигательной активности. Максимальная перестройка нейродинамики пациента достигается в связи с тем, что в процессе ФПЭС активация мышцы электрическим раздражением осуществляется именно в тот момент двойного шагового цикла, когда данная мышца и естественным порядком - не раньше и не позже – должна включаться в выполнение этого циклического движения. Из литературы известно, что только в фазы естественного (произвольного) возбуждения мышц локомоторные центры всех вертикальных уровней становятся восприимчивыми к внешним афферентным сигналам и доступными для коррекции своей деятельности. В остальные фазы шага эти центры заторможены и практически не поддаются коррекции (К.В. Баев, 1984; А.С. Витензон и соавт., 1999). 
Каким образом при использовании компьютерных комплексов ФПЭС удаётся осуществить точную и корректную синхронизацию произвольного напряжения той или иной мышцы в двигательном акте и наслаиваемой на неё электрической стимуляции? Ответ прост. По своим биомеханическим характеристикам ходьба за годы эволюции вертикального перемещения человека в гравитационном поле Земли приобрела свойства высокостереотипного двигательного акта с минимизированным разбросом параметров шага. В полной мере это положение относится и к циклическому, стереотипному включению конкретных мышц в обеспечение ходьбы. Во вполне определённый момент двойного шагового цикла конкретным значениям углов в суставах нижних конечностей, а также биомеханическим параметрам контакта стопы с опорой (т.е. фазам переката стопы от пятки к носку) соответствует чёткий паттерн напряжения и расслабления всей совокупности мышц нижних конечностей, таза и спины. Эта динамическая «мозаика» мышечной активности во время шага (т.н. мышечный профиль), соотнесённая с текущим значением суставных углов (гониометрическим профилем), является достоянием любого серьёзного руководства по клинической биомеханике (Я.Л. Славуцкий, 1982). Безусловно, внутрииндивидуальная вариабельность мышечного профиля от шага к шагу существует; зависит она и от темпа ходьбы, от меняющегося в процессе передвижения человека качества опоры (упругость покрытия, неровности дороги) и даже от зрительного окружения. Тем не менее, относительное (процентное) распределение мышечной активности в период двойного шага и её соотнесение с гониометрическим профилем можно принять за некую константу, используемую при подстройке фаз мышечной электростимуляции в процессе активного передвижения пациента. Поэтому аппаратно-программный модуль временной синхронизации электромиостимуляции с фазами шага при использовании опорных (подометрических) или гониометрических параметров каждого шагового цикла является ключевым в работе любого комплекса для ФПЭС.

ФПЭС предусматривает решение трёх клинических задач: укрепление ослабленных мышц, коррекцию неправильно выполняемых движений, выработку и поддержание приближающегося к норме двигательного стереотипа ходьбы. Иными словами, перечисление этих трёх задач высвечивает три пласта, как бы три мишени, на которые содружественно проецируется действие метода ФПЭС: а) первичное исполнительное звено движения, периферический нейромоторный аппарат, на который оказываются позитивные эффекты силового воздействия ФПЭС, общие с эффектами классической электростимуляции покоя; б) текущее, во время сеанса лечения, исправление кинематических и динамических характеристик шага – задействуется истинный биомеханический уровень исполнения движения; в) воздействие на нейродинамику пациента, закрепление правильного двигательного стереотипа ходьбы на уровне локомоторных центров головного и спинного мозга. В этом триединстве и находит объяснение качественный скачок клинической эффективности метода ФПЭС по сравнению с некоторыми другими стимуляционными и кинезитерапевтическими технологиями. 
В связи с тем, что во время сеанса ФПЭС формируется направленная афферентная посылка проприоцептивной модальности, строго синхронизированная по времени с оптимальными условиями поступления информации в локомоторные центры головного и спинного мозга (момент произвольного напряжения мышцы), этот метод лечения по праву можно отнести к одному из наиболее эффективных видов сенсорной терапии.

Реализуется ФПЭС при помощи Аппаратно-программного комплекса многоканальной программируемой электростимуляции низкочастотным импульсным током «АКорД – Мультимиостим». 
Известна тесная взаимосвязь вестибулярных реакций и зрительной информации, формирующей постоянное окружение человека в его повседневной деятельности. В связи с высокой актуальностью изучения данной проблемы в целях исследования глазодвигательной регуляции и вестибулярной функции в целом разработан аппаратно-программный комплекс «ОкулоСтим», позволяющий проводить полифакторное отоневрологическое и психофизиологическое тестирование. В диагностической части этого комплекса осуществляются регистрация и анализ высокоорганизованных глазодвигательных феноменов (плавная следящая функция глаз, саккады), а также различных видов вестибулярного и невестибулярного нистагма. 
В рамках же концепции сенсорной терапии приложение к зрительному афферентному входу пациента стимуляционных программ лечебной направленности позволяет повысить его статокинетическую устойчивость и адаптацию к постоянно меняющемуся зрительному окружению. Этот метод лечения выступает эффективным средством купирования и профилактики пароксизмальных состояний, в структуре которых ведущими клиническими симптомами являются головокружение, зрительные иллюзии и связанные с ними вегетативные нарушения (Л.Н. Корнилова и соавт., 2004).

Мезодиэнцефальная модуляция (МДМ) – метод транскраниальной электротерапии, которая нормализует работу гипоталамо-гипофизарной и опиоидной систем головного мозга, что в итоге улучшает адаптационный ответ организма при различных патологических состояниях. От своих предшественников и альтернативных технологий электростимуляции мозга МДМ отличается рядом характеристик электровоздействия, апплицируемого на область скальпа. В первую очередь, частотными характеристиками импульсной составляющей (модуляцией частоты от 70 до 90 Гц с полупериодом 30 с), соотношением амплитуд переменной и постоянной составляющей тока, расположением электродов и их полярностью (« + » на лбу, « – » на затылке). Представлено и большее количество форм импульсов – в отличие от имеющихся на российском рынке альтернативных приборов транскраниальной электростимуляции мозга, в классическом варианте метода МДМ-терапии также присутствуют одно- и двунаправленные импульсы треугольной формы. Комплекс указанных изменений электрического сигнала позволил улучшить клинические результаты в зависимости от патологии в 2–3 раза, а также увеличить количество пациентов с положительной динамикой на фоне лечения до 95%. В нейрореабилитации МДМ способствует более эффективному использованию специфических методов восстановительного лечения (В.А. Карев и соавт., 2002). 
В медицинских учреждениях России, стран СНГ и дальнего зарубежья МДМ используется более 15 лет; выпущено несколько поколений приборов. Последняя модификация – Электростимулятор головного мозга транскраниальный портативный автономный ЭсГМТ «МЕДАПТОН» – является современным аппаратом с цифровой технологией и автономным питанием, защищён патентом и разрешён к медицинскому применению. 
Техническое решение позволяет применять «МЕДАПТОН» в медицине катастроф, стационарах, поликлиниках, на санаторно-курортном этапе лечения пациентов, в домашних условиях для самостоятельного использования, у спортсменов в процессе тренировочной и соревновательной деятельности и на предприятиях, связанных с повышенным уровнем физических и психоэмоциональных нагрузок. Комбинации из шести программ позволяют во время курса лечения достичь максимальной результативности.